Evaluación Clínica del Hombro Doloroso (Artículo dirigido a estudiantes de Kinesiología)

En el término “hombro doloroso” se incluyen todos los problemas que puedan provocar dolor en el hombro. Se estima una prevalencia del 16 al 26% y una incidencia de 1,47% que aumenta con la edad, con determinadas actividades físicas y profesiones y en pacientes diabéticos (Linsell L, 2006). Supone el cuarto motivo de consulta entre la patología músculo-esquelética y en un 60% de los casos la sintomatología puede durar un año o más (Jordan KP, 2010; House J, 2010).


La patología que afecta al hombro viene determinada por su estructura anatómica que consta de 4 articulaciones: glenohumeral (a la que nos referimos habitualmente como articulación del hombro), esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica. La articulación glenohumeral es una de las de mayor movilidad del organismo humano y con menor apoyo óseo, ya que solo el 25% de la cabeza humeral contacta directamente con la fosa glenoidea. En su correcto funcionamiento colaboran:

  • Manguito de los rotadores: constituido por 4 músculos: supraespinoso (abductor), infraespinoso (rotador externo), subescapular (rotador interno) y redondo menor (rotador externo) con una inserción en la escápula y otra en el húmero por debajo de la bursa subacromial.
  • Músculo deltoideo colabora en la abducción.
  • Porción larga del bíceps braquial: función flexora del hombro.
¿Cuál es su causa?

Ante un paciente con hombro doloroso debemos distinguir inicialmente las causas relacionadas propiamente con la articulación (las más frecuentes) de otras patologías que producen dolor referido a esa zona (extrínsecas). Las causas más frecuentes son: patología del manguito de los rotadores (tendinopatia del manguito, síndrome de atrapamiento, bursitis subacromial y rotura del manguito), enfermedades de la articulación glenohumeral (hombro congelado y artritis), enfermedad de la articulación acromioclavicular, infecciones y luxaciones traumáticas (García JF, 2009; Robb G, 2009; House J, 2010; Anderson BC, 2011).

  1. Causas periarticulares:
    • Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Suponen el 70% de las causas de hombro doloroso. En pacientes jóvenes está en relación con inestabilidad articular, en los de mediana edad con sobrecarga del hombro (movimiento repetitivos, deporta, trabajo) y en mayores de 55 años con degeneración del manguito.  
    • Tendinitis calcificante: puede aparecer tanto en hombros sintomáticos como asintomáticos. En ocasiones es bilateral. Es más frecuente en mujeres y personas con hábito sedentario.
    • Rotura del tendón del manguito de los rotadores: puede ser parcial o total. En pacientes jóvenes lo habitual es el antecedente de traumatismo y en los de edad media o avanzada suele existir el antecedente de tendinitis previa. Su presentación clínica es muy variable, de tal forma que las roturas parciales pueden incluso presentarse en pacientes asintomáticos y son compatibles con una actividad funcional normal.
    • Tendinitis bicipital: generalmente asociada a tendinitis del manguito de los rotadores, inestabilidad glenohumeral (en pacientes jóvenes) o síndrome de atropamiento. 
    • Rotura del tendón largo del bíceps.
    • Bursitis subacromiodeltoidea: generalmente asociada a síndrome de atrapamiento y a tendinitis del manguito de los rotadores.
  2. Causas articulares:
    • Capsulitis adhesiva (hombro congelado o capsulitis retráctil). Más frecuente en pacientes mayores, mujeres, diabéticos, EPOC, enfermedad de Parkinson, ACV, hipotiroidismo o inmovilidad tras traumatismo del hombro o cirugía. Debe diferenciarse de la tendinitis del manguito de los rotadores aunque a diferencia de ésta, existe limitación funcional en todos los planos del movimiento del hombro.  
    • Artritis acromioclavicular: en pacientes jóvenes la causa más común es el traumatismo y en los mayores la osteoartritis que puede coexistir con tendinitis del manguito de los rotadores. En caso de afectación bilateral debe sospecharse la presencia de artritis reumatoide.
    • Artritis inflamatoria.: artritis reumatoide, espondiloartropatías, conectivopatías.
    • Artritis séptica.
    • Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee.
    • Hemartros.
    • Artrosis.
    • Luxación, subluxación.
    • Artropatía amiloide.
  3. Patología ósea:
    • Enfermedad de Paget.
    • Neoplasias (mieloma, metástasis).
    • Osteomielitis.
    • Traumatismos.
    • Necrosis ósea avascular.
  4. Causas extrínsecas: en este caso el dolor es referido, la patología de base se encuentra fuera de las estructuras del hombro:
    • Neurológicas:
      • Compresión de raíces nerviosas de C5, C6.
      • Compresión del nervio supraespinoso.
      • Lesiones en el plexo braquial.
      • Lesión en el cordón espinal.
      • Enfermedad en columna cervical.
      • Síndrome del desfiladero torácico.
      • Herpes zoster.
    • Abdominales:
      • Enfermedad hepatobiliar.
      • Mesotelioma.
      • Absceso subfrénico.
    • Causas cardiovasculares:
      • Isquemia miocárdica.
      • Trombosis de la vena axilar.
      • Disección aórtica.
    • Causas torácicas:
      • Neumonía del lóbulo superior.
      • Tumores apicales de pulmón o metástasis.
      • Embolismo pulmonar.
      • Neumotórax.
    • Otras:
      • Polimialgia reumática.
      • Fibromialgia.
      • Distrofia simpaticorefleja.
¿Cómo se diagnostica?

Historia clínica

Es importante recoger en la anamnesis la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o maniobras repetitivas del brazo así como la actividad laboral del paciente y definir las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la etiología del dolor.

Examen físico

No debe dirigirse únicamente a la exploración específica de la articulación del hombro, sino incluir todas aquellas exploraciones que puedan ser adecuadas para el correcto diagnóstico etiológico.

La exploración del hombro incluye la inspección, palpación y exploración de la movilidad activa y pasiva. Existen múltiples maniobras que orientan el diagnóstico de las causas articulares aunque la sensibilidad y especificidad de las mismas es muy variable en función del patrón oro con las que se compare y la prevalencia de la patología (McGee S, 2007; Hughes PC, 2008; May S, 2010; House J, 2010) (Tabla 1). De todas formas si se combinan podemos obtener una aproximación diagnóstica adecuada (Moreno F, 2007; House J, 2010; Fernández LS, 2010):

  1. Maniobras de exploración del espacio subacromial:
    • Arco doloroso: se realiza abducción activa del brazo. El dolor aparece a los 60-90º y desaparece después de 120º.
    • Maniobra de Hawkins-Kenedy: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro.
    • Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación. El explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un movimiento pasivo del hombro en abducción, flexión y rotación interna.
    • Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro.
  2. Maniobras de exploración del tendón del supraespinoso:
    • Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90º, 30º de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploración inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posición puede indicar rotura del tendón.
    • Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120º con el brazo en extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en sedestación.
  3. Maniobras de exploración del tendón del infraaespinoso:
    • Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90º y flexión del codo de 90º.
    • Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestación o sedestación.
  4. Maniobras de exploración del tendón del subescapular:
    • Signo de Napoleón: se puede realizar con el paciente en bipedestación o sedestación. Se coloca el codo en un plano anterior a la escápula y se evalúa la capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Si existe diferencia con el brazo no afectado, puede indicar rotura o debilidad del subescapular.
    • Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si el subescapular está afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar.
  5. Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps:
    • Maniobra de Speed: el paciente coloca el brazo en flexión anterior con el hombro en rotación externa y el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia.
    • Maniobra de Yergason: el explorador bloquea el movimiento del hombro. El paciente mantiene el codo pegado al tronco en flexión de 80º y realiza una supinación contra resistencia.
    • Signo de Popeye: el músculo se desplaza hacia el codo cuando se realiza una flexión del codo contra resistencia.
  6. Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeral: útiles tras cirugía, pero no para diagnóstico.
  1. Maniobras de exploración del labrum glenoideo: muy poco específicas
  2. Maniobras de exploración de la articulación acromioclavicular:
    • Test de O’Brien: se realiza una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna. Es positiva si se desencadena dolor en la articulación
    • Compresión activa de la articulación.

La combinación de antecedentes personales, edad y positividad de ciertas maniobras pueden orientar mejor el diagnóstico (tabla 2).

Radiografía simple de hombro

Permite identificar fundamentalmente las fracturas, luxaciones y osteoartritis de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular. La disminución del espacio subacromial a menos de 1 cm. en proyección de abducción de 90º del hombro aporta datos indirectos de patología del manguito de los rotadores, pero con poca fiabilidad diagnóstica (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Anderson BC, 2011).

Ecografía

Tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para las roturas parciales (0,72/0,93) y completas (0,95/0,96) del manguito de los rotadores y algo menor para la tendinopatia (0,67/0,88), bursitis subacromial (0,79/0.74) y tendinitis calcificante (1/0,85). Se recomienda cuando el tratamiento conservador ha fallado (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Ottenheijm RP, 2010; Anderson BC, 2011).

Resonancia Magnética

La sensibilidad y especificidad diagnóstica es superior a la TAC. Es útil en el estudio de los síndromes subacromiales y en la patología del manguito de los rotadores cuando la ecografía sea dudosa (Dinnes J, 2003; Moreno F, 2007; Anderson BC, 2011).

Artrografía

Tiene muy baja sensibilidad para la detección de la rotura parcial del manguito de los rotadores. En algún caso puede ser útil para evaluar la capsulitis adhesiva (Anderson B.C, 2011).

¿Cómo se trata?

Las evidencias sobre el tratamiento más adecuado son poco consistentes ya que los estudios difieren en la metodología e incluso en la propia definición de hombro doloroso. Existe acuerdo en recomendar:

  1. Reposo de la articulación y limitación de los movimientos principalmente los repetitivos o que provocan dolor (Moreno F, 2007; CKS, 2008; House J, 2010).
  2. Analgesia con paracetamol o antinflamatorios no esteroideos (AINES) (Moreno F, 2007; CKS, 2008; Robb G, 2009; House J, 2010; Saito S, 2010): es el tratamiento de primera elección. No existen datos que comparen la eficacia de uno frente a otros y se recomienda elegirlos en función de sus contraindicaciones y la situación clínica del paciente.
  3. Ejercicio y fisioterapia (CKS, 2008; Ho CY, 2009; Kuhn JE, 2009; House J, 2010): su objetivo es restablecer la movilidad de la articulación. Existe discreta evidencia a favor de la eficacia del ejercicio en la reducción del dolor, tanto los realizados en domicilio como los supervisados. Deben indicarse los que amplían el rango de movimiento, aumentan flexibilidad y fortalecen la musculatura. Existe discreta evidencia en relación al beneficio que puede aportar la fisioterapia asociada a los programas de ejercicio, principalmente para la patología del manguito de los rotadores y la artritis acromioclavicular. Los ultrasonidos tienen escaso valor en el tratamiento del hombro doloroso y no existen datos suficientes para recomendar el calor o el frío como mejor opción terapéutica.
  4. Infiltración con glucocorticoides (Moreno F, 2007; CKS, 2008; Robb G, 2009; Gaujoux-Viala C, 2009; House J, 2010; Huygen F, 2010; Crawshaw DP, 2010): es el tratamiento de segunda elección en la tendinitis del manguito de los rotadores, el síndrome de atrapamiento subacromial, la capsulitis adhesiva y la artritis de la articulación acromioclavicular. No está indicada si se sospecha rotura de manguito de los rotadores.  A corto plazo son más eficaces que la actitud expectante o la fisioterapia, aunque no está claro su efecto a largo plazo. Son más eficaces realizadas en las fases agudas o subagudas de la enfermedad que en las crónicas.  En general se toleran bien. El efecto secundario más frecuente es el dolor en el lugar de la inyección que puede paliarse si se usan anestésicos con los corticoides.  Otros efectos secundarios son la atrofia de la piel, despigmentación, infección en la zona de la inyección y rotura del tendón del manguito. La dosis y frecuencia de su aplicación son variables. Se recomienda utilizar triamcinolona o metilprednisolona asociado a no a lidocaína y no más de tres infiltraciones al año. No está indicado repetir la infiltración si no hubo beneficio previo o éste fue mínimo. Puede producir hiperglucemia a los 2 días de su aplicación por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes diabéticos. Un reciente metanálisis sugiere que la inyección de ácido hialurónico es discretamente más efectivo que los corticoides para el tratamiento del hombro doloroso cronificado.
  5. Cirugía (CKS, 2008; House J, 2010; Beaudreuil J, 2010): en la patología crónica del hombro es siempre la última opción terapéutica, cuando ha fallado el tratamiento conservador y persiste dolor. Existen tres tipos de cirugía:
    • Desbridamiento: Mediante artroscopia. Las principales técnicas son: acromioplastia, bursectomia subacromial, limpieza de lesiones del tendón del manguito de los rotadores, escisión del ligamento coraoacromial, tenotomía o tenodesis del tendón largo del bíceps braquial y procedimientos quirúrgicos sobre la articulación acromioclavicular.
    • Reparación quirúrgica específica de las roturas del tendón del manguito de los rotadores.
    • Artroplastia humeral.
  6. Debe recomendarse tratamiento rehabilitador posterior a cualquiera de las técnicas quirúrgicas empleadas.


¿Cuándo derivar?

(Mitchell C, 2005; CKS, 2008; Robb G, 2009)

  1. Persistencia de dolor tras 3-6 meses de tratamiento conservador.
  2. Historia de inestabilidad de la articulación o traumatismo.
  3. Sospecha de rotura del manguito de los rotadores.
  4. Diagnóstico dudoso.
  5. Presencia de signos de alarma que hagan sospechar afectación extrínseca del hombro:
    • Antecedentes personales de neoplasia, presencia de tumoración o deformidad sin justificación aparente.
    • Presencia de signos físicos que hagan sospechar infección.
    • Antecedentes de traumatismo reciente que hagan sospechar la presencia de luxación de hombro.
    • Datos clínicos que hagan sospechar rotura reciente del manguito de los rotadores.
    • Datos clínicos de compromiso neurológico.

 

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de las diferentes maniobras diagnósticas (McGee S, 2007;
Hughes PC, 2008; May S, 2010; House J, 2010).
Zona de exploración Maniobra Sensibilidad Especificidad
Espacio Subacromial Arco doloroso 33-74% 81%
M. de Neer 68-89% 30-69%
M. de Hawkins-Kenedy

72-92%

24-66%

M. de Yocum 23-79% 40-82%
Tendón supraespinoso M. de Jobe 41-89% 50-98%
Signo del brazo caído 10-35% 88-100%
Tendón infraespinoso M. de Patte 92% 30%
Rotación externa contra resistencia 42-98% 54-98%
Tendón subescapular Signo de Napoleón 25% 98%
M. de Gerber 17-92% 60-98%
Tendón de la porción larga del biceps M. de Speed 40-80% 35-97%
M. de Yergason 32% 87%
Signo de Popeye No evaluado No evaluado
Articulación acromioclavicular Test de O’Brien 16-95% 90-95%
Compresión activa de la articulación 96% 10%

Tabla 2. Orientación diagnóstica (Mitchell C, 2005; CKS, 2008; García Llorente JF, 2009;
House J, 2010; Anderson BC, 2011).
Diagnóstico más probable Historia personal Exploración
Tendinitis manguito rotadores
  • Edad > 40 años.
  • Actividad física que requiere movimientos repetidos del hombro.
  • El dolor se incrementa con la extensión del brazo.
  • Dolor en la región acromioclavicular.
  • Dolor con los movimientos pasivos del hombro pero sin limitación.
  • Arco doloroso y maniobra de Neer y Hawkins positiva.
Rotura manguito rotadores/capsulitis adhesiva
  • Edad media y ancianos.
  • Antecedentes de tendinitis, diabetes o inmovilidad.
  • Dolor, limitación de movimientos y debilidad muscular.
  • Similar a la tendinitis.
  • Limitación de los movimientos activos y pasivos del hombro.
Tendinitis biccipital
  • Edad media y ancianos.
  • El dolor a la flexión y supinación del codo.
  • Maniobra de Speed y Yergason positivas.
Rotura del tendón de la porción larga del biceps
  • Edad media y ancianos.
  • Dolor a la flexión y supinación del codo.
  • Signo de Popeye positivo.
Patología acromioclavicular
  • Edad < a 50 años.
  • Antecedente de traumatismo sobre el brazo en adducción.
  • Test de O’Brien y compresión activa de la articulación positivos.

Diego Herreros Jeraldo.

Kinesiólogo y Licenciado en Kinesiología.

diegoherreros@hotmail.com

 

 

 

 

 

 

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Comentarios

muy articulo sobre hombro doloroso lo usare para mis clases de semio

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muy buen material para estudiar lo usare en mi clase de semio  lourdes

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